1. 1 Persónuupplýsingar
  2. 2 Tjón
  3. 3 Staðfesting
Hvernig tjón?
Tilkynnandi
Ekki lögleg kennitala
Farsímanúmer er ekki gilt
Netfang er ekki gilt
Tryggingataki
Upplýsingar um tryggingataka
Ekki lögleg kennitala
Farsímanúmer er ekki gilt
Netfang er ekki gilt/div>
Auðkenning
Athugaðu hvort kóðinn sé rétt sleginn inn
Yfirlýsing

Ég staðfesti að eftirfarandi svör mín og upplýsingar eru sannleikanum samkvæm og engum atriðum leynt sem skipt geta máli um bótaskyldu eða bótafjárhæð. Mér er ljóst að röng eða ófullnægjandi svör geta haft áhrif á bótarétt minn og að vísvitandi rangar upplýsingar geta haft í för með sér brottfall bótaréttar, uppsögn vátryggingaviðskipta og refsiábyrgð lögum samkvæmt